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| 21.12.2009 |
•Sistema de classificação que define grupos importantes, clinica e patologicamente, de forma a perder mínima informação possível. •Factual e não interpretativa; baseado em número mínimo de investigações necessárias e de realização rápida. •O nível de evidência necessário para cada paciente ter sido classificado em um grupo deve ser levado em consideração (padronização nas pesquisas).
Escrito por Leandro Rhein às 11h11
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•Reconhece que muitos pacientes pertencem à várias categorias. •Algumas podem estar causalmente relacionadas com o AVC index, enquanto outras são simplesmente concomitantes. •Ao introduzir o “nível da evidência diagnóstica”, a classificação reconhece a integridade, a qualidade e o tempo da avaliação para graduar as doenças subjacentes.
Escrito por Leandro Rhein às 11h11
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Métodos da Classificação A-S-C-O
•Pacientes avaliados para 4 fenótipos predefinidos: (A) aterosclerose (S) doença dos pequenos vasos (small vessels). (C) doença cardíaca (O) outras causas. •O primeiro passo é graduar os pacientes em cada um dos 4 grupos isquêmicos principais.
Escrito por Leandro Rhein às 11h10
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Graduação da Patologia | Níveis da evidência diagnóstica | 1 | Definitivamente uma causa potencial do AVC index | A | Demonstração direta por testes ou critérios diagnósticos padrão ouro | 2 | Causalidade incerta | B | Por evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos | 3 | Improvável como uma causa direta do AVC index (mas a doença está presente) | C | Por evidência fraca |
•Na ausência de doença, o escore é 0. • Investigação insuficiente ou o paciente não pode ser graduado, o escore é 9.
Escrito por Leandro Rhein às 11h10
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1.Definitivamente uma causa potencial para o AVC index: (a)Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou (b)Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou (c)Um trombo móvel no arco aórtico; ou (d)Oclusão com evidência por imagem de aterosclerose em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico.
Escrito por Leandro Rhein às 11h10
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2. Causalidade incerta: (a)Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, diagnosticada por nível de evidência C; ou (b)Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto, diagnosticada por nível de evidência C; ou (c)Placas no arco aórtico >4 mm em espessura sem um componente móvel.
Escrito por Leandro Rhein às 11h09
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Graduação para aterotrombose (A)
3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente: (a)Presença de placa na carótida ou vertebral sem estenose; ou (b)Placa no arco aórtico <4 mm; ou (c)Estenose de qualquer grau em artéria cerebral, contralateral ao infarto cerebral ou na circulação oposta (tanto anterior quanto posterior); ou (d)História de IAM ou RVM ou doença arterial periférica.
Escrito por Leandro Rhein às 11h09
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Graduação para doença dos pequenos vasos (S)
1.Definitivamente uma causa potencial do AVC index à associação de: (a)AVC de ramo de artéria profunda: infarto pequeno e profundo com <15 mm na RNM (ou CT) em território compatível com os sintomas; e também (b)Um ou vários infartos lacunares antigos ou silenciosos em territórios diferentes do AVC index; ou (c)Leucaraiose na RNM (ou CT), microsangramentos na RNM (gradiente echo); dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT); ou (d)AITs similares e recentes repetidos: quando precedem o AVC em um mês ou antes e são atribuíveis ao mesmo território (o que aumenta o poder preditivo para AVC lacunar de 57 para 80%).
Escrito por Leandro Rhein às 11h09
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2. Causalidade incerta: (a)AVC único, de ramo de artéria profunda; ou (b)Síndrome clínica sugestiva de AVC de ramo arterial profundo sem evidências por RNM/CT (síndromes lacunares clássicas: hemiparesia motora pura; síndrome sensitiva pura; hemiparesia atáxica; síndrome disartria-clumsy hand; síndrome sensitivo-motora; ou outras síndrome “não-lacunares”: hemicoréia, hemibalismo, disartria isolada, etc.). 3. Improvável como causa do AVC index (doença presente): (a) Leucaraiose na RNM (ou CT), e/ou microssangramentos na RNM (gradiente echo), e/ou dilatação dos espaços perivasculares na RNM (ou CT), e/ou um ou vários infartos lacunares (silenciosos ou antigos) em territórios diferentes do AVC index.
Escrito por Leandro Rhein às 11h08
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1.Definitivamente uma causa potencial para o AVC index à demonstração de: (a)Estenose mitral; (b)Valva cardíaca prostética; (c)IAM nas 4 semanas anteriores; (d)Trombo mural nas câmaras esquerdas; (e)Aneurisma do ventrículo esquerdo; (f)História documentada de FA crônica ou transitória ou flutter com ou sem “contraste echo espontâneo” ou trombo no átrio esquerdo; (g)Síndrome de doença do nó sinusal; (h)Cardiomiopatia dilatada; (i)FE <35%; (j)Endocardite; (k)Massa intracardíaca; (l)Forame oval patente mais trombose in situ; (m)FOP mais embolia pulmonar ou TVP concomitantes e precedendo o infarto cerebral.
Escrito por Leandro Rhein às 11h08
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2. Causalidade incerta: (a)FOP e aneurisma septal atrial; (b)FOP e TVP ou embolia pulmonar concomitantes (mas não precedendo o AVC index); (c)Contraste echo espontâneo; (d)Acinesia apical do VE e FE prejudicada (mas >35%); (e)Sugerido por: história de IAM ou palpitações ou infartos cerebrais múltiplos e repetidos bilateralmente e nas circulações anterior e posterior; (f)Sugerido por: CT/RNM abdominal ou demonstração por autópsia da presença de infartos sistêmicos (rins, esplênico, mesentérico) ou embolia dos membros inferiores (em adição ao AVC index).
Escrito por Leandro Rhein às 11h08
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Graduação para cardioembolismo (C)
3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente: (a) Uma das seguinte anormalidades: FOP, aneurisma septal atrial, “valvular strands”, calcificação do anel mitral, valva aórtica calcificada, acinesia não apical do VE.
Escrito por Leandro Rhein às 11h08
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Graduação para outras causas (O)
1.Definitivamente uma causa potencial do AVC index (exemplos): (a)Dissecção arterial por evidência A ou B; (b)Doliectasia complicada com aneurisma; (c)Policitemia vera, trombocitose >800.000; (d)LES; (e)Critérios para SAAF; (f)Doença de Fabry; (g)Anemia falciforme; (h)Aneurisma cerebral roto, com ou sem demonstração de espasmo no território do infarto cerebral; (i)Homozigose para hiperhomocistinúria.
Escrito por Leandro Rhein às 11h07
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2. Causalidade incerta: (a)Dissecção arterial diagnosticada por evidência nível C (somente por história ou síndrome clínica sugestiva - ex. sd de Horner aguda e dolorosa; ou história prévia de dissecção). (b)Displasia fibromuscular. 3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a doença está presente: (a)“Kinking” ou dolicoectasia sem complicação por aneurisma ou plicatura; (b)MAV ou aneurisma sacular; (c)Trombocitose >450.000 e <800.000; (d)Anticorpos antifosfolipideos <100 unidades GPL; (e)Heterozigose para hiperhomocisteinemia leve;
Escrito por Leandro Rhein às 11h07
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Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro | Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos | Nível C: Evidência Fraca | ESTENOSE ARTERIAL: - Evidência de doença aterosclerótica da parede arterial por autópsia (demonstração macro e microscópica); - Estenose luminal demonstrada por angiografia por raio-X, ou RNM de alta resolução ou combinação de angiografia por RNM com ecografia Duplex para estenose da ICAO. | -Por somente um dos seguintes: duplex, doppler transcraniano, angiografia por CT ou por RNM. | -Somente sopro carotídeo; -Retinopatia por baixo fluxo; -Fluxo reverso na artéria fronto-orbital no Doppler de onda contínua; -PA assimétrica nas artérias braquais (para estonse da subclávia ou artéria inominada). | Para descartar estenose: - Estenose arterial extracraniana: duplex, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X; - Estenose arterial intracraniana: 1 ou vários dos seguintes testes diagnósticos são feitos e são negativos: doppler transcraniano, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X; - Ateroma de arco aórtico: eco transesofágico com avaliação específica do arco aórtico. |
Escrito por Leandro Rhein às 11h07
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Doença dos pequenos vasos | Para descartar doença dos pequenos vasos: - RNM negativa (T2, FLAIR, GRE, DWI) e nenhuma síndrome clínica sugestiva de um infarto de um ramo arterial profundo. |
Escrito por Leandro Rhein às 11h06
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Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro | Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos | DOENÇA CARDÍACA: -ECO-TE para: doença valvar, trombo atrial ou aórtico, tumor atrial ou endocardite; - ECO-TT para: trombo de VE ou fibrose endomiocárdica; - CT cardíaco “ultra-fast” ou RNM para algumas doenças: trombo intracardíaco, tumor ou fibrose endomiocárdica; -ECG para FA; -ECG + troponina para documentar IAM; ou patologia (evidência por autópsia, demonstração macro e microscópica). | - Ausculta clínica por um cardiologista (para doença valvular). | Para excluir fonte cardíaca de embolismo: -Mínimo: ECG negativo e ausculta por um cardiologista; - Máximo: ECG/telemetria/Holter negativos; ECO-TE negativo; CT/RNM cardíacos negativo; CT/RNM abdominais negativos (busca de infartos viscerais subdiafragmáticos). Para excluir FOP pela melhor tecnologia disponível: - Bubble-test com manobra de Valsalva; avaliação com DTC da ACM ou ECO-TT. - Em casos de ECO-TT/TE negativos, confirmação com DTC; resultado negativo nas duas técnicas é o padrão ouro para descartar FOP. |
Escrito por Leandro Rhein às 11h06
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Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão ouro | Nível B: Evidência indireta ou testes ou critérios menos sensíveis ou específicos | Nível C: Evidência Fraca | DISSECÇÃO ARTERIAL: - Evidência de hematoma mural dentro da parede arterial por: RNM axial T1 com supressão de gordura ou patologia (evidência por autópsia); em algumas ocasiões a CT axial ou a angio-RNM-TOF podem mostrar o hematoma mural. | - Presença de estenose luminal: por angiografia por raio-X demonstrando estenose longa típica, além da bifurcação carotídea ou nos seguimentos V2, V3 ou V4 ou por ecografia duplex ou apenas angio-CT/RNM. | - Apenas história ou síndrome clínica sugestiva (ex. Sd Horner aguda e dolorosa); -Apenas história de dissecção prévia. | Para excluir dissecção com a melhor tecnologia disponível: - Nenhum sinal de dissecção na RNM axial T1 com supressão de gordura ou angiografia por raio-X ou patologia realizadas dentro da janela temporal apropriada (primeiros 15 dias do início do AVC). Cuidado: RNM muito precoce pode ser negativa e depois positivar-se no seguimento. |
Escrito por Leandro Rhein às 11h06
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OUTRAS CAUSAS | Para descartar outras causas: - Negativos: LCR, coagulograma completo, imagens cerebrais, imagens cardíacas, história familiar de doenças herdadas, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa), testes hematológicos (plaquetas, leucócitos, eosinófilos e hematócrito). |
Escrito por Leandro Rhein às 11h06
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• Ex. Paciente com estenose de 70%, ipsilateral e sintomática, leucaraiose, fibrilação atrial e contagem de plaquetas de 700.000.
Escrito por Leandro Rhein às 11h05
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•De acordo com o padrão A-S-C-O específico, o paciente pode ter apenas 1 causa potencial ou pode ter várias causas potenciais, desde que sejam baseadas em testes/critérios diagnósticos com níveis de evidência A ou B. •Quando nenhum fenótipo gradua 1, a causa é desconhecida, mas doenças subjacentes podem existir (ex. A2 ou A3, S2 ou S3, C2 ou C3, O2 ou O3). •Quando todos os fenótipos forem 0, a causa é completamente desconhecida. •Se não for possível classificar um paciente na 4 categorias devido à investigação insuficiente, o AVC não deve ser classificado à grupo inclassificável, gradua 9.
Escrito por Leandro Rhein às 11h05
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•Ex. Paciente com estenose de carótida de 70% do lado sintomático que não foi avaliado para fonte cardíaca de embolismo e não possui imagem cerebral: •A1-S9-C9-O0 •Se o mesmo paciente tem uma FA no ECG, mas sem imagem cardíaca: •A1-S9-C1-O0 •Se o paciente tivesse um ECG normal, mas sem imagem cardíaca: •A1-S9-C9-O0 •Quanto maior a proporção de sujeitos com graduação 9, menor a qualidade total do estudo.
Escrito por Leandro Rhein às 11h04
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Discussao
•Principais vantagens: –Segue a prática diária: sempre realizamos uma “graduação” ou estimamos a presença de aterosclerose, doença dos pequenos vasos, doença cardíaca ou outras causas de AVC de um paciente; –Contém a melhor informação disponível, reconhecendo a sobreposição das 4 principais categorias; –Informa sobre o nível de evidência diagnóstica; –Altamente flexível para uso em diferentes propósitos, incluindo metanálises (em ensaios clínicos, define melhor a população selecionada para o recrutamento). –Permite a clínicos e pesquisadores usarem uma terminologia comum.
Escrito por Leandro Rhein às 11h04
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| 14.12.2009 |
Ensinamentos da Cabala
1) Tirando todos os seus bens materiais, seu dinheiro, seu estudo e suas realizações, o que resta é o que você é. Pense nisso hoje. O que você é, em essência? 2) Quando você deseja alguma coisa, o universo lhe ajuda a chegar lá, sem selecionar pensamentos positivos ou negativos. Por isso, cuidado com o que você deseja. 3) Não devemos nos satisfazer com o bem que fazemos dentro da nossa natureza, devemos nos motivar a fazer aquilo que está além da nossa natureza. 4) Muitas pessoas ficam atoladas na escuridão. Mas há também os que ficam atolados na Luz. Ficamos contentes por estar em um "bom lugar" e não nos esforçamos para seguir em frente. É preciso subir sempre. 5) Estamos nesta vida para crescer constantemente, e nossa meta deve ser deixar este mundo sendo uma pessoa melhor do que a que entrou. 6) Achamos que as metas que definimos são o objetivo, mas o verdadeiro objetivo é o processo e a transformação pela qual passamos. 7) Concentre-se totalmente em ver suas situações negativas como oportunidades positivas. E deixe que pensamentos positivos dominem sua mente. 8) Hoje, pondere suas palavras antes de permitir que elas saiam da sua boca. Cinco segundos de reatividade podem destruir uma amizade de dez anos. 9) Não leve tudo para o lado pessoal. Você não é o centro de tudo que acontece. Quanto mais você conseguir domar sua forma de pensar egocêntrica mais feliz você será. 10) Seja paciente consigo mesmo se você não estiver onde gostaria de estar. Lembre-se: há um processo.
Escrito por Leandro Rhein às 13h53
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NOVO LIVRO NO MERCADO
Saiu meu segundo livro, este em linguagem acessível a todos (feito em pergunats e respostas). 
A venda nas melhores livrarias...
Escrito por Leandro Rhein às 12h37
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REFLETIR...
O ensino médico vem enfrentando, há muitos anos, uma série de problemas de difícil solução, que se agravaram significativamente desde 1996. Até então existiam no País 82 faculdades de medicina, das quais 51 (62,12%) públicas. As demais 32 eram privadas, ou seja, 37,88%. Assinale-se que entre 1966 e 1971 foram criadas 35 faculdades de medicina, das quais 22 privadas.
Várias dessas escolas tinham deficiências detectadas, que exigiam correção. Esclareço que para o egresso poder exercer a atividade é necessária a autorização do Conselho Regional de Medicina (CRM) de seu Estado, materializada pela carteira profissional. O CRM funciona, no caso, como um cartório, ou seja, apresentado o diploma, o fornecimento da carteira profissional é automático.
A proposta, em 1989, de avaliação pelo CRM, ao final do curso, para o fornecimento da carteira profissional apenas aos aprovados causou grande celeuma, que levou à constituição da Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem), a qual resultou da união de 13 entidades profissionais, com a finalidade de identificar as deficiências e ajudar as escolas a resolver problemas, tendo atuado por mais de dez anos.
Embora o esforço tivesse todo o mérito, não conseguiu evitar que se criassem mais escolas com as mesmas deficiências já detectadas nas existentes, especialmente relacionadas ao campo de treinamento, que exige complexo médico, hospitalar e ambulatorial com volume de atendimento e profissionais não só em número e qualificação, mas em condições de se dedicarem aos alunos para formá-los atendendo aos quatro requisitos básicos: aquisição de conhecimento, desenvolvimento de habilidades, ética e compromisso social.
Ocorre que de 1996 até o presente, decorridos apenas 13 anos, foram criadas 96 faculdades de medicina, das quais 69 (71,87%) privadas e 27 (28,12%) públicas. Mesmo assim, continua forte pressão para abertura, por cerca de 60 outras instituições, de novas faculdades de medicina.
Foi nesse clima que o exame do Enade identificou 17 faculdades com nota inferior a 3. Convocados pelo ministro Haddad, da Educação, conseguimos recriar a Comissão de Especialistas do Ensino Médico, que estava extinta, para assessorar a Secretaria do Ensino Superior (SESu). A comissão foi estruturada com 15 membros, entre os quais quatro ex-presidentes da Associação Brasileira de Educação Médica e os demais que há décadas se vêm debruçando sobre o problema.
Inicialmente propusemos, e foi aceito pela SESu e pelo Inep, adequar as exigências para autorização de abertura de um novo curso médico. Ficou estabelecido, entre outras condições, que a entidade deveria demonstrar que possui complexo médico, hospitalar e ambulatorial, funcionando há pelo menos dois anos, como referência regional, com número de leitos igual, pelo menos, a quatro vezes o número de vagas, com serviço de emergência e com atendimento ambulatorial, servindo de referência a uma rede básica. Esse complexo deveria ter um volume de atendimento que garantisse o treinamento clínico adequado, bem como instalações para internato nos dois últimos anos, residência médica nas cinco grandes áreas da medicina (Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia/Obstetrícia, Cirurgia Geral e Medicina Social), tudo como condição eliminatória.
Na hipótese de o ensino ser feito em hospital conveniado, o requisito é que não seja compartilhado com outra escola, ficando exclusivo da conveniada, com a responsabilidade de que o diagnóstico e as orientações terapêuticas fiquem com os professores da faculdade. Isso evita que os alunos sejam alocados em hospital assistencial, geralmente público, sem assistência dos docentes da faculdade.
O fato de se criarem 96 faculdades de medicina em 13 anos, por si só, representa um escândalo sem paralelo, em qualquer parte do mundo. Apenas para comparar, os Estados Unidos têm 131 faculdades de medicina.
Conseguimos acordar que o Ministério ouvisse a Comissão de Especialistas antes de autorizar qualquer nova faculdade de medicina, até que todas as existentes sejam convenientemente avaliadas.
O grupo das 17 faculdades com nota menor que 3 no exame do Enade de 2007 já foi avaliado, o que resultou em medida cautelar para cinco delas, com suspensão do vestibular em duas e redução do número de vagas em três; 15 das 17 escolas envolvidas celebraram Termo de Saneamento de Deficiência, cujo resultado final será proferido no início do próximo ano; outras duas atenderam às exigências e estão funcionando regularmente.
Todas as escolas com problemas deverão ser visitadas e estamos colocando para discussão a possibilidade de três exames de avaliação, ao final do 2º, do 4º e do 6º anos, de modo que as deficiências detectadas durante o curso propiciem medidas corretivas e em tempo. Por exemplo, a avaliação dos cerca de 17 mil alunos de todas as faculdades ao fim do 2º ano permitiria comparações pertinentes entre as escolas e aquelas cujos alunos demonstrassem desempenho considerado insuficiente teriam o seu exame de ingresso suspenso.
Como vivemos num Estado de Direito, as medidas corretivas devem ser tomadas com a prudência necessária para, de um lado, evitar que a população seja atendida por profissionais que não tenham adquirido a capacitação, as habilidades e os compromissos éticos e sociais indispensáveis à profissão, que trata não das coisas que as pessoas têm, mas das próprias pessoas, que devem ser protegidas, e, de outro, não cometer exageros capazes de gerar ações judiciais.
Todos os cuidados têm o objetivo de impedir que pessoas com formação deficiente e insuficientemente treinadas ponham em risco a saúde da população.
Adib D. Jatene, professor emérito da FMUSP, é representante do Conselho Consultivo no Conselho Curador da Fundação Zerbini Vamos votar CONTRA o Ato Médico...
Por favor, entrem no site e votem... http://www.senado.gov.br/sf/senado/centralderelacionamento/sepop/?num=9227&optEnquete=46%241&nPerg=46&res=0
Escrito por Leandro Rhein às 12h31
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Muito tempo... Estou muito tempo sem blogar, acho até que mais de um ano. Resolvi num ímpeto não escrever e nem alimentar este Blog, pois acreditava que não estava ajudando ninguém e que ninguém entrava, mas percebi nesta ausência alguns leitores assíduos que me questionavam da atualização. Reestruturai-o para que ele possa ser um diário, uma válvula de inserção acadêmica a quem tem interesse. Refleti e cresci neste ano de ausência e percebi que vale a pena se preocupar com que merece! Esta é uma designação comum, mas cheia de realidade. Espero poder pelo menos semanalmente alimentar este veículo com a melhos das "aditivadas" E lembrando ele é para QUEM MERECE O Brasil é o único país do mundo, que permite ao sujeito criar uma escola - como uma padaria ou açougue - para ganhar dinheiro." (Darcy Ribeiro)
Escrito por Leandro Rhein às 12h29
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BRASIL, Sudeste, SAO PAULO, CERQUEIRA CESAR, Homem
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Histórico
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